Przeciwprzeniesienie w psychoterapii uzależnień

W pracy z pacjentami z rozpoznanym zaburzeniem związanym z substancją psychoaktywną lub uzależnieniem behawioralnym negatywne przeciwprzeniesienia są zjawiskiem częstym i mogą utrudniać skuteczną terapię. Są one zgodne z negatywnymi postawami, jakie większość ludzi przejawia wobec osób z uzależnieniami. Nierzadko zdarza się, że terapeuci nie chcą się starać, by zrozumieć życie psychiczne swoich pacjentów, jeśli do ich problemów należą uzależnienia. Zamiast tego mogą ich łajać, wierzyć, że wszyscy ludzie z uzależnieniami to kłamcy, lub odczuwać frustrację z powodu ich powolnych postępów. Superwizja, konsultacje i kontynuowanie terapii własnej są bardzo przydatne.

Emanuela Mundo, John Allison O’Neil, Wzorce objawów: doświadczenie subiektywne – oś S, w: Vittorio Lingiardi, Nancy McWilliams (red.), PDM-2. Podręcznik diagnozy psychodynamicznej. Tom 1, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2019, s. 333

Przydatność psychoterapii psychodynamicznej

Psychoterapia psychodynamiczna pomaga pacjentom w zmniejszeniu ich cierpienia emocjonalnego. Może być przydatna w przekazaniu pacjentom informacji na wczesnym etapie terapii, że im lepiej się poczują, tym mniej będą zainteresowani angażowaniem się w zachowania uzależniające. Dzięki temu uświadomią sobie, że ich ból emocjonalny jest motywacją do nadużywania substancji, a sposobem na przezwyciężenie ich problemów związanych z substancjami psychoaktywnymi jest uleczenie tego bólu. Terapia psychodynamiczna zapewnia klinicystom szeroki zakres podtrzymujących i ekspresyjnych technik terapeutycznych, którą mogą być stosowane w leczeniu osób z rozpoznanym uzależnieniem, z empirycznie potwierdzonymi metodami psychodynamicznymi włącznie, takim jak terapia podtrzymująco-ekspresyjna i dynamiczna terapia dekonstrukcyjna.

Emanuela Mundo, John Allison O’Neil, Wzorce objawów: doświadczenie subiektywne – oś S, w: Vittorio Lingiardi, Nancy McWilliams (red.), PDM-2. Podręcznik diagnozy psychodynamicznej. Tom 1, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2019, s. 332

Wskazówki terapeutyczne

W grudniu 2018 r. ukazało się specjalne wydanie Psychotherapy, pisma Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, zawierające podsumowanie prac Third Interdivisional American Psychological Association Task Force on Evidence-Based Relationships and Responsiveness, czyli Trzeciej Międzywydziałowej Grupy Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego ds. Relacji i Responsywności Opartych na Dowodach. Dużo wielkich liter, bo sprawa poważna – podsumowanie aktualnej wiedzy badawczej na temat relacji terapeutycznych, zawierające także wskazówki ogólne, praktyczne (czyli dla praktykujących klinicystów), szkoleniowe, badawcze i pryncypialne.

Poniżej zestawienie wskazówek praktycznych, które w oryginalnym tekście numerowane są liczbami 4-9 (ponieważ pierwsze trzy to wskazówki ogólne).

Zachęca się praktyków, by tworzenie i dbałość o relację terapeutyczną uczynić podstawowym celem leczenia. Dotyczy to szczególnie tych aspektów relacji, których efektywność jest wykazana lub prawdopodobna.

Zachęca się praktyków, by oceniali zachowania związane z relacją (np. przymierze, empatię i spójność) w odniesieniu do punktacji na popularnych miarach klinicznych tak, by uzyskiwać bardziej pozytywne wyniki.

Zachęca się praktyków, by tak adaptowali i przystosowywali psychoterapię do konkretnych transdiagnostycznych charakterystyk klientów, żeby ich efektywność była do wykazania lub prawdopodobna.

Praktycy doświadczą, że leczenie staje się bardziej udane, gdy będą stale określać identyfikacje kulturowe (szeroko rozumiane) klientów i odpowiednio przystosowywać psychoterapię.

Zachęca się praktyków do rutynowego monitorowania zadowolenia pacjentów z relacji terapeutycznej i starań wyrażających chęć współpracy oraz reakcję na leczenie. Monitorowanie prowadzi do zwiększenia szans naprawy współpracy, podniesienia jakości relacji, modyfikacji strategii technicznych i badania czynników zewnętrznych wobec terapii a utrudniających jej przebieg.

Zachęca się praktyków do równoczesnego stosowania relacji opartych na dowodach i leczenia opartego na dowodach, przystosowanego do całościowych potrzeb pacjenta, ponieważ takie połączenie ma duże szanse przynieść najlepsze wyniki psychoterapii.

Norcross J. C., Lambert M. J., Psychotherapy Relationships That Work, w: Psychotherapy, 2018, Vol. 55, No. 4, str. 303-315

Czy dialog motywujący to skuteczne narzędzie do pracy z uzależnionymi od opiatów i metamfetaminy – brak dowodów empirycznych

Tytuł wpisu jest długi, a to dlatego, że sprawa jest bardzo ważna i od razu musi przyciągać wzrok! Rozważałem postawienie wykrzyknika w tytule, ale to już by była histeria. Albo tryumfalizm…

Carlo DiClemente ze współpracownikami dokonał przeglądu artykułów naukowych opublikowanych między 2007 a 2017 rokiem, a dotyczących wyników badań nad skutecznością zastosowania oddziaływań motywujących w leczeniu różnego rodzaju uzależnień. Jest to szczególnie ważne w naszym polskim kontekście, ponieważ lecznictwo uzależnień przechodzi obecnie zasadniczą metamorfozę i jest oczywiście zasadniczo ważne, by ta przemiana uwzględniała ustalenia naukowe. Dotychczas powszechną praktyką w szkoleniu terapeutów uzależnień było odwoływanie się do dialogu motywującego jako narzędzia, którego skuteczność jest naukowo potwierdzona. I rzeczywiście, przegląd literatury naukowej opracowany przez DiClemente i in. potwierdza wysoką skuteczność w przypadku uzależnienia od marihuany, pewną skuteczność w przypadku hazardu, natomiast nie potwierdza, by dialog motywujący był skutecznym narzędziem w przypadku leczenia uzależnienia od metamfetaminy i opiatów.

DiCelemente et al. (2017), MI review, table 3
DiCelemente et al. (2017), MI review, table 3

Jak widzimy, badania nie potwierdzają skuteczności korzystania z dialogu motywującego przy leczeniu uzależnienia od metamfetaminy i opiatów. W dodatku zestawienie badań pokazuje, że dialog motywujący nie działa silniej w przypadku uzależnienia od kokainy i psychostymulantów niż brak oddziaływań.

Michał Czernuszczyk

cały artykuł:

Carlo C. DiClemente, Catherine M. Corno, Meagan M. Graydon, Alicia E. Wiprovnick, Daniel J. Knoblach, Motivational Interviewing, Enhancement, and Brief Interventions Over the Last Decade: A Review of Reviews of Efficacy and Effectiveness, w: Psychology of Addictive Behaviors © 2017 American Psychological Association
2017, Vol. 31, No. 8, 862–887, http://dx.doi.org/10.1037/adb0000318



Przeciwko “narzędziom diagnostycznym”

Tak, to by było świetnie, gdybyśmy dysponowali zestawem narzędzi (np. testów czy wywiadem ustrukturyzowanym), dzięki wykorzystaniu którego wiedzielibyśmy, jaką strukturę i typ osobowości posiada nasz pacjent. Niestety, takie narzędzie nie istnieje – mimo starań ze strony naukowców i klinicystów.

Właśnie takiego klinicznego osądu i wnioskowania wielu badaczy się wystrzega. W miarę jak kolejne edycje Diagnostic and Statistical Manual od Mental Disorders (DSM) minimalizowały rolę klinicznego wnioskowania, badacze w coraz większym stopniu traktowali diagnozę osobowości jako techniczne zadanie polegające na zestawieniu objawów przedmiotowych i podmiotowych, któremu towarzyszy względnie niewielka refleksja nad tym, w jaki sposób te objawy pasują do siebie, jaką pełnią funkcję psychologiczną, jakie jest ich znaczenie, linia rozwojowa, która do nich doprowadziła, czy aktualne czynniki, które ją podtrzymują. W rzeczy samej diagnostycznym “najwyższym standardem” w badaniach nad zaburzeniami osobowości jest ustrukturyzowany wywiad. Tego rodzaju metody diagnostyczne mają służyć do osiągnięcia rzetelności ocen sędziów przez zminimalizowanie roli klinicznego osądu i zastąpienie go standaryzowanymi pytaniami i regułami decyzyjnymi.

J. Shedler, D. Westen, Procedura diagnostyczna Shedlera-Westena. Nadanie diagnozie osobowości znaczenia klinicznego, str. 166; w: J. F. Clarkin, P. Fonagy, G. O. Gabbard (red.), Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobwości. Podręcznik kliniczny, WUJ 2013

To fantastycznie, że powoli przechodzimy do całościowego myślenia o leczeniu uzależnień, w którym uwzględniamy zarówno bieżące motywacje pacjenta do terapii, jak i jego strukturę osobowości.

Michał Czernuszczyk

cytowany artykuł: J. Shedler, D. Westen, Procedura diagnostyczna Shedlera-Westena. Nadanie diagnozie osobowości znaczenia klinicznego, w: J. F. Clarkin, P. Fonagy, G. O. Gabbard (red.), Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobwości. Podręcznik kliniczny, WUJ 2013